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　　从临床实践来看，HFpEF已经成了我们面临的最常见的心衰类型。在我接诊的患者中，约50%的心衰患者是HFpEF，其实比例很高。以前我们对这类患者往往是确诊困难、治疗困难，但这份2025年的新共识给出了明确的指引，尤其是在诊断标准和药物治疗方面有了重大突破。

　　今年11月，由中国心脏学会等机构牵头制定的《保留射血分数的心衰（HFpEF）诊疗中国专家共识（2025年版）》于2025年11月发表在《中国循环杂志》。通讯作者包括多位心血管病学的资深专家。

　　以前我们诊断HFpEF，很多医生习惯性地说利钠肽正常就不是心衰，但这份共识明确指出：约20%的HFpEF患者利钠肽可能完全正常。我就见过一位患者，反复呼吸困难，超声显示左心房明显扩大、左心室肥厚，但BNP和NT-proBNP都在正常范围，按照以前的思路可能就被漏诊了。新共识新增了超声参数的诊断标准——左心房体积指数（LAVI）34、左心室肌质量指数≥95g/m²（女性）或≥115g/m²（男性）、肺动脉收缩压35mmHg——这使得基层医院也能更准确地诊断。

　　这是这版共识最重要的变化。新共识强烈推荐所有HFpEF患者都要用SGLT2抑制剂，无论有无糖尿病。数据显示，用达格列净或恩格列净能降低患者住院和死亡风险约20%——在门诊工作中，这意味着患者的生活质量能显著改善。我现在几乎给所有确诊HFpEF的患者都开这类药。

　　10年前治疗HFpEF真的没什么好办法，利尿剂就是主要手段。现在不同了。非奈利酮（一种新型醛固酮拮抗剂）在FINEARTS-HF试验中显示能降低HFpEF患者危险事件风险18%。对于肥胖患者（BMI≥30），新共识还推荐GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，这确实在门诊见到了效果——有位患者用司美鲁肽后，不仅血糖控制了，呼吸困难的症状也改善了。

　　共识还有智慧的一点是明确说不推荐什么。比如伊伐布雷定、外源性硝酸盐、PDE5抑制剂等，尽管有些医生还在用，但证据确实不足。这给我们规范化诊疗提供了清晰的边界。

　　共识提出了一个分层诊断策略。首先是临床症状和体征的综合评估，然后检查利钠肽，但不再把利钠肽作为排除诊断的指标。接着是超声心动图，这是关键——新增的LAVI、LVMI等参数让诊断更敏感。对于不确定的患者，可以做负荷超声或直接进行心导管检查。在我的实践中，这样的分层方法让诊断更准确，也减少了不必要的检查。

　　新共识把HFpEF的药物治疗分成两个阶段。第一步是基础治疗——所有患者都必须用SGLT2抑制剂。第二步是根据患者特点的补充治疗——LVEF≤57%的患者加ARNI（沙库巴曲缬沙坦），所有患者都可考虑加非奈利酮或螺内酯，肥胖患者加GLP-1RA或GIP/GLP-1RA。这样的策略给了我们明确的治疗路径，不再是试试看的模糊状态。当然，还要结合利尿剂缓解充血、严格控制血压、管理房颤等综合措施。

　　这次共识首次引入了HFpEF的病因分型概念，分为HFpEF-1（血管相关）、HFpEF-2（心肌病相关）、HFpEF-3（右心和肺动脉疾病）、HFpEF-4（瓣膜和心律失常）、HFpEF-5（心脏外疾病）五种。这很有临床意义。比如，确诊是血管相关的患者，我们就要严格控血压、用他汀；是心肌病相关的，可能要用β阻滞剂；是肺动脉高压相关的，可能要用靶向药物。这样的分类让我们从被动的症状缓解转向主动的病因治疗。

　　这份共识相比国际指南的特色在于更加贴合中国国情。欧美指南在HFpEF诊疗上还有很多条件性推荐，但这份中国共识给出了更明确的证据和实践指导。SGLT2抑制剂的强推荐、非奈利酮的纳入、GLP-1RA在肥胖患者的应用，都反映了我们对本土患者特点的深入理解。

　　但说实话，临床应用中还有现实问题。SGLT2抑制剂虽然证据确凿，但有些医保还没完全纳入，一些患者因为经济原因承受不起。非奈利酮是个新药，价格更贵。GLP-1RA就更是如此。在我接诊的患者中，真正能按照理想方案用药的患者其实占比不到30%。希望医保能进一步优化覆盖范围，让更多患者受益。

　　另一个值得关注的是房颤患者的管理。HFpEF患者中房颤患病率很高，有时候房颤的存在会混淆诊断。这份共识在利钠肽诊断阈值上对房颤患者做了区分，这是细致且必要的。

　　新的共识里，利钠肽不再是一票否决的指标，超声的新参数成了诊断的主力军，我们终于能把那些被遗漏的患者找出来，及时给药。这意味着中国成百上千万个HFpEF的患者，终于有了被看见、被诊断、被治疗的希望。这就是医学进步的价值所在。

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